II этап сестринского процесса
Сестринский диагноз.
Проблема пациента- это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (то есть сестра делает выводы, которые и становятся проблемами- предметами сестринского ухода).
Сестринская проблема- это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании.
2-й этап СП: Определение потребностей и выявление проблем:
1. Определение проблем.
2. Установление факторов,способствующих или вызывающих развитие проблем.
3. Выявление сильных и слабых сторон пациента.
4. Сестринская история пациента.
Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой - либо потребности.
Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или её последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.
Различие медицинского и сестринского диагнозов.
- выявление конкретного - описание внешней, ответной
заболевания, сущности реакции пациента на наличие
патологического процесса, патологического процесса в
происходящего в организме, организме. Например, одышка
например, воспаление легких. (как одно из проявлений
- в основе – нарушение функций воспаления легких)
Различных органов и систем и их - в основе - нарушение
причины, то есть удовлетворения основных
патофизиологические и человеческих потребностей как
патологоанатомические резу льтат нарушения функций,
изменения. то есть, представления, главным
- не изменяется (если нет образом, самого пациента о его
врачебной ошибки) состоянии здоровья, его
- формулируется в терминах ощущения и жалобы
врачебной компетенции. - подвижен, часто меняется
- формулируется в терминах
сестринской компетенции.
Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой, лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными обстоятельствами.
2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
- недостаточное или избыточное питание,
- снижение защитных функций организма,
- острая или хроническая боль,
- отеки или обезвоживание,
- застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,
- сердечная недостаточность,
- запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),
- острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,
- нарушение глотания,
- кожный зуд,
- недостаточная самогигиена,
- обессиливание,
- нарушение речи, памяти, внимания,
- лихорадка,
- дефицит самоухода.
- дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни ... );
-страх, тревога, беспокойство;
- дефицит досуга;
- дефицит семейной поддержки;
- дефицит общения;
- недоверие медперсоналу;
- отказ от приема лекарства;
- неэффективное исполнение лечебной схемы;
- нарушение представления о своем внешнем облике;
- неэффективная адаптация семьи к факту наличия
заболевания у одного из ее членов;
- дефицит внимания к будущему ребенку;
- конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;
- страх смерти;
- чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;
- чувство ложного стыда.
- социальная изоляция;
- беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.
2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).
- риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;
- риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жидким стулом;
- риск падений и травм у пациента с головокружением;
- риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
- риск суицидальной попытки (самоубийство).
Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния
этого больного?»
Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.
Затем устанавливает приоритеты.
Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы пациента.
Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много - не более 2-3- х. следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.
Критерии выбора приоритетов:
1.Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
2.Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.
Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3 .. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4.Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
