Шкала риска развития пролежней по Waterlow

Вес/рост	Баллы	Подвижность	Баллы
Средний Выше среднего Тучность Ниже среднего	0 1 2 3	Полная Беспокойство Апатия Ограниченная подвижность Инерция Сидячее положение	0 1 2 3 4 5
Вид кожи (зрительно заметные области риска)		Аппетит
Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Влажная Бледная Рябая (поры)	0 1 1 1 1 2 3	Норма Плохой Назогостральные трубки Потребляют только Жидкость Отсутствие питания	0 1 2 2 3
Возраст и пол		Лекарственные препараты
Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-80 80+	1 2 1 2 3 4 5	Стероиды Цитостатические Вещества Высокие дозы противовоспалительные	4 4 4 4
Недержание		Особые факторы риска
Катетеризация или удержание Частичное недержание Катетеризация, но недержание кала Недержание кала и мочи	0   1 2   3	Кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение	8 5 5 2 1
		Неврологические нарушения
		Диабет	4/6
		Хирургическая операция/травма ниже уровня талии; Свыше 2 часов	5   5

Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:

1-9 баллов – риска нет;

10-14 баллов –зона риска;

15-19 баллов – высокая степень риска;

20 баллов – очень высокая степень риска.

Сестринские вмешательствапо профилактике пролежней

должны быть направлены на устранение факторов риска .

Уменьшение давления на костные ткани

1. Изменение положения тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. Максимально расширять активность пациента, поощрять к смене положения в постели.

 

2. Обязательное наличие противопролежневого или поролонового матраса, дополнительных прокладок, валиков, подушек - для комфортного положения пациента и избежания пролежней в наиболее уязвимых местах. Поролон эффективнее защищает кожу от давления.

 

Предупреждение трения и сдвига тканей

1. Правильное размещение пациента на кровати: применение упора для исключения провисания стоп, «сползание с подушек» в положении лежа или Фаулера.

2. Правильное бережное перемещение пациента в постели, приподнимая над постелью или используя подкладную простыню.

3. Обучение родственников соблюдению основных принципов биомеханики. -

Соблюдение правил личной гигиены

1. Постоянный контроль чистоты белья - своевременная смена мокрого, загрязненного белья, исключение крошек в постели после кормления пациента.

2. Использование только хлопчатобумажного белья и легкого одеяла в виду высокой гигроскопичности.

3. При гиперактивности пациента - фиксация зажимами простыни к матрасу по углам кровати.

4. Наличие поперечной простыни на кровати - исключение складок, рубцов, швов.

5. При недержании мочи и кала использовать салфетки для обработки интимных мест, памперсы, обеспечить индивидуальным мочеприемником и судном. Регулярно проводить гигиену промежности - подмывать пациента.

6. Ежедневный осмотр состояния кожи, а также осмотр кожи при каждом перемещении - участков риска возникновения пролежней: области крестца, пяток, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей.

7. Своевременный и правильный гигиенический уход за телом пациента: тщательно мыть или протирать кожу теплой водой не менее 2 раз в день с использованием жидкого мыла, махрового полотенца, губки с последующим тщательным осушением кожи. Учитывать индивидуальные свойства и состояние кожи: использовать растворы кожных антисептиков (4% хлоргексидин биглюконат, 40% этиловый спирт, 10% камфорный спирт) и питательных (увлажняющих) кремов, гигиенических салфеток с увлажняющими (смягчающими) лосьонами.

8. Исключение раздражающих пластырей, массажа на гиперемированных участках, особенно в области костных выступов.

9. Кварцевание мест возможного образования пролежней.

10. Обучение родственников проведению гигиенических процедур пациенту в постели.

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем

1. Беседа с родственниками о необходимости употребления пациентом пищи, богатой белками, - не менее  120 г (мясо, рыба, молочные продукты), витаминами.

2. Прием пациентом адекватного количества жидкости ­ не менее 1,5 л ежедневно.

 

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем

1. Беседа с родственниками о необходимости употребления пациентом пищи, богатой белками, - не менее  120 г (мясо, рыба, молочные продукты), витаминами.

 2. Прием пациентом адекватного количества жидкости ­ не менее 1,5 л ежедневно. 

                                             Обеспечение пациента досугом

1. Занятия любимым делом, хобби по возможности. 

2. Чтение газет, журналов, просмотр телевизионных передач.

3. Прогулки на свежем воздухе (для инвалидов-«колясочников» ).

 Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями. 

 

Стадии пролежней	Стадии пролежней
1 стадия - эритема, стойкая   гиперемия определенных   участков кожи, не про ходящая  после прекращения давления; кожные покровы не нарушены	1.Проводить профилактические  мероприятия пациенту:  - на различных участках тела с  учетом риска образования   пролежней    - увеличить двигательную    активность пациента, менять  положение тела каждые 2 часа.    2. Проводить лечебные   мероприятия:     - обрабатывать эритему раствором    бриллиантовой зелени  ,   - устранить факторы давления,   трения, смещения
2 стадия - стойкая   гиперемия кожи, отслойка   эпидермиса, появление  пузырьков, поверхностное   (неглубокое) нарушение   целостности кожных покровов  с распространением на   подкожную клетчатку     (некротические изменения)	1. Обработать кожу вокруг раны  раствором бриллиантовой зелени.  2. Наложить ранозаживляющую   повязку по назначению врача   (использовать мази: левомеколь,   солкосерил, олазоль, левосин,  пантенол).
3 стадия - полное  разрушение (некроз) кожного покрова на всю толщину до     мышечного слоя; возможны     жидкие выделения из раны     (формирование язвы).	Хирургическая обработка раны.
4 стадия - поражение всех   мягких тканей вплоть до кости, скопление     некротических масс, образование полости.	Хирургическое лечение.

Диагностику инфицирования пролежней проводит врач на основании данных осмотра больного человека.