Сестринский процесс. Первый этап

Первый этап: обследование пациента или оценка ситуации – процесс сбора  информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

     Цель обследования: собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы.

Методы обследования пациента

 

Субъективное -                                                     Объективное -  

Основано на ощущениях пациента                      данные осмотра, наблюдения,

и его эмоциях, это реакция пациента                  измерения

на свое состояние здоровья

 

 1. Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном (манера говорить, адекватность ответов на вопросы, логичность построения фраз) и невербальном (зрительный контакт, мимика, жесты, положение тела) уровнях.

     Главная роль в обследовании принадлежит расспросу.  Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.

      Субъективная информация – это представления пациента о состоянии его здоровья.

      Субъективное обследование медсестра начинает с  паспортной части затем выяевляет ,  жалобы при поступлении , Anamnesis  vitfae  (история жизни),  Anamnesis morbid (история болезни)

1. Жалобы -  то, что заставило человека  обратиться  за медпомощью;

2. Анамнез жизни, болезни – историю возникновения той или иной  проблемы в  

    здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении 

    основных жизненных потребностей человека;

3. Социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый 

    статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

4. Интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных 

    способностей);

5. Данные о культуре (этнические, культурные ценности);

6. Данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, 

   привычки, убеждения и обычаи).

Источником информации являются :

·        сам пациент (наиболее достоверный источник);

·        члены семьи, родственники;

·        коллеги, друзья;

·        медперсонал;

·        медицинская документация.

                     Содержание субъективного сестринского обследования

1. Паспортная часть

2. Причины обращения

3. История болезни:

    1. Когда началось заболевание:_____________________________________

    2. Как началось:__________________________________________________

    3. Как протекало: _________________________________________________

    4. Проводимые исследования:_______________________________________

   5. Лечение и его эффективность_____________________________________

   6. При хроническом обострении – частота обострений __________________

   7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось динамика к сегодняшнему дню _______________________________________

 4. История жизни:

    1. Условия, в которых рос и развивался человек:_______________________

    2. Трудовая деятельность – со скольки лет _____, условия труда__________

        профессиональные вредности____________________________________

        окружающая среда______________________________________________ 

    3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе,  

        травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические

        заболевания____________________________________________________

    4. Гинекологический анамнез:______________________________________

   5. Аллергологический анамнез:

      - непереносимость пищи__________________________________________

     - непереносимость лекарств________________________________________

     - непереносимость бытовой химии__________________________________

       (что не переносит, как проявляется).

  6. Особенности питания (что переносит плохо, какими  продуктами  

      злоупотребляет):_________________________________________________

  7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день________________________

  8. Отношение к алкоголю:  как часто употребляет (в  каком 

      количестве)____________________________________________________

  9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры,   

      вероисповедания, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность 

      в  общении, родной язык:________________________________________

  10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое 

       положение _____________________________________________________

  11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета,

       высокого артериального давления, заболеваний сердца, инсульта,  

       ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, 

       печени:_______________________________________________________

 Рекомендации:

1. Убедитесь,  что пациент в состоянии с Вами  общаться;

2. Соблюдайте субординацию;

3. Соблюдайте конфиденциальность;

4. Задавайте вопросы внятно, четко, доступно;

5. Не перебивайте пациента;

6. Делайте краткие, лаконичные записи;

7. Соблюдайте схему опроса пациента.