Второй этап сестринского процесса. Сестринский диагноз.

II  этап сестринского процесса

Сестринский диагноз.

          Второй этап- анализ и интерпретация полученных данных о пациенте - это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.

         Проблема пациента- это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (то есть сестра делает выводы, которые и  становятся проблемами- предметами сестринского ухода).

        Сестринская проблема- это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании.

2-й этап СП: Определение потребностей и выявление проблем:

1. Определение проблем.

2. Установление факторов,способствующих или вызывающих развитие проблем.

3. Выявление сильных и слабых сторон пациента.

4. Сестринская история пациента.

Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой - либо потребности.

          Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или её последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

Различие медицинского и сестринского диагнозов.

 Врачебный диагноз                                                Сестринский диагноз

 

- выявление конкретного                                - описание внешней, ответной                     

заболевания, сущности                                    реакции пациента на наличие

патологического процесса,                              патологического процесса в

 происходящего в организме,                          организме. Например, одышка

например,  воспаление легких.                       (как одно из проявлений

- в основе – нарушение функций                     воспаления легких)

Различных органов и систем и их                   - в основе - нарушение

причины, то есть                                               удовлетворения основных

патофизиологические и                                    человеческих потребностей как

патологоанатомические                                   резу льтат нарушения функций,

изменения.                                                         то есть, представления, главным

- не изменяется (если нет                                 образом, самого пациента о его

врачебной ошибки)                                           состоянии здоровья, его

- формулируется в терминах                            ощущения и жалобы

врачебной компетенции.                                  - подвижен, часто меняется

                                                                            - формулируется в терминах

                                                                            сестринской компетенции.

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой, лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными  обстоятельствами.

 Классификация сестринских проблем: 

 1) физиологические 

2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

 Некоторые примеры: 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- недостаточное или избыточное питание,

- снижение защитных функций организма,

- острая  или  хроническая  боль,

- отеки или обезвоживание,

- застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

- сердечная недостаточность,

- запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),

- острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

- нарушение глотания,

- кожный зуд,

- недостаточная самогигиена,

- обессиливание,

- нарушение речи, памяти, внимания,

- лихорадка,

- дефицит самоухода.

 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ:

- дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни ... );

-страх,  тревога, беспокойство;

- дефицит досуга;

- дефицит семейной поддержки;

- дефицит общения;

- недоверие медперсоналу;

- отказ от приема лекарства;

- неэффективное исполнение лечебной схемы;

- нарушение представления о своем внешнем облике;

- неэффективная адаптация семьи к факту наличия

заболевания у одного из ее членов;

- дефицит внимания к будущему ребенку;

- конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

- страх смерти;

- чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

- чувство ложного стыда.

 СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: 

- социальная изоляция;

- беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.

 Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся  на:

 1) НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, отеки, дефицит досуга. 

2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).

       Примеры потенциальных сестринских проблем:

- риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

- риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жидким стулом;

- риск падений и травм у пациента с головокружением;

- риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;

- риск суицидальной попытки (самоубийство).

        Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или  возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и постараться в пределах своей  сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния

этого больного?»

       Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы  пациента.

      Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много - не более 2-3- х. следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

 

Критерии выбора приоритетов:

1.Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2.Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.

     Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных  болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной  сестринской проблемой.

3 .. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4.Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей  операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.